De laatste editie van VCA Actueel verscheen in december 2017

Meer informatie over VCA

www.vca.nl

Naar de SSVV

 

Naar de uitgever

 

Wijzer worden van andermans ongeluk: wat zijn de slaag- en faalfactoren?

In VCA Actueel is al eerder stilgestaan bij branches waarin bedrijven van elkaars veiligheidsmanagement leren. Wat we nog niet beschreven, is de meest vergaande vorm hiervan: anderen inzage geven in je eigen incidenten en (bijna-)ongevallen. Waarom gaan branches daartoe over? Hoe lang gebeurt het al? Wat is er nodig om zoiets te laten slagen? En zijn er voorbeelden van wat het oplevert?

In de nacht van 14 op 15 augustus 2001 vlogen twee woningen aan de Amsterdamse Czaar Peterstraat in brand. Oorzaak: een kapotte gietijzeren gasleiding. Het hele blok moest tegen de vlakte. Er kwam een onderzoek van de toenmalige Raad voor de Transportveiligheid en daarna is een vervangingsprogramma voor gietijzeren gasleidingen opgezet. Maar het onderzoek had nog een gevolg. Er kwam een Kennisnet Gasbeheer waarin de beheerders van gasnetten kennis met elkaar zijn gaan uitwisselen. Ernstige incidenten (en incidenten met gas vallen daar al gauw onder) worden natuurlijk gemeld aan de toezichthouder, dat was zo en dat bleef zo. Maar ook kleinere ontsnappen niet aan de aandacht.

Binnen het tegenwoordige Netbeheer Nederland (Tennet, Gasunie, Rendo, Coteq, Westland, Enduris, Liander, Stedin en Enexis) gebeurt datzelfde ook met incidenten bij elektriciteitsbedrijven. Alles wat misgaat bij de installatie of distributie van gas en elektra wordt gemeld aan Kiwa. Dat brengt elk jaar rapport uit aan een speciale taakgroep, en tegelijk ook aan de toezichthouders. De asset managers van de negen bedrijven komen op geregelde basis bijeen om alle relevante onderzoeksrapporten, conclusies en aanbevelingen door te nemen. Op basis daarvan stellen ze werkinstructies op die een aanvulling zijn op de bestaande certificatiesystemen in de sector. Ook leidt de bespreking van incidenten tot flyers die de leden voor toolbox meetings kunnen gebruiken. Niet als het om iets kleins gaat, maar wel als er eigen onderzoek heeft plaatsgevonden dat uitwees dat er iets te leren valt. Omdat Kiwa-onderzoek vooral technisch van aard is, laat men soms nog aanvullend onderzoek naar achterliggende factoren uitvoeren, door adviesbureau D-Cision.

Vast format
Een andere sector waar bedrijven meekijken in elkaars veiligheidskeuken, is de papier- en kartonindustrie. Eerder beschreven we al de 'safety checks' die ze bij elkaar doen, en het systeem van ongevallenregistratie dat ze met elkaar hebben opgezet. Dat stamt uit de tijd dat er een arboconvenant moest komen. Gaandeweg zijn de grotere spelers in deze industrie verder gegaan met hun informatie-uitwisseling. Sinds tien jaar bespreken hun arbocoördinatoren elkaars ongevallen, vier tot zes keer per jaar. De MKB-bedrijven onder hen zijn daarin nog terughoudend, maar coördinator Erwin Heijnsbroek is bezig die ook over de streep te trekken. De informatie-uitwisseling gaat ook tussen de periodieke vergaderingen door. Er is een eenvoudig maar vast format voor opgesteld, met ruimte voor beschrijvingen en verbetermaatregelen, onder het motto: "Het kan u ook gebeuren!" De beschrijvingen zijn geanonimiseerd, maar als iemand Heijnsbroek belt omdat hij er meer over wil weten, gaat die aan de slag om partijen met elkaar in contact te brengen. De informatie gaat overigens niet alleen naar arbocoördinatoren, maar ook naar directies. "Zeker als het om zware ongevallen gaat," zegt Heijnsbroek, die schat dat het om 15 gevallen per jaar gaat. "Criterium om uit te wisselen is de inschatting dat anderen er ook van kunnen leren. Dat is niet altijd zo, bijvoorbeeld als iemand alleen is uitgegleden op een vlakke vloer. Maar als ervan te leren valt, wisselen we uit."

Poten in de klei
Ook de chemie is een sector waar bedrijven ongevallen en incidenten met elkaar bespreken. De Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI, circa 140 leden) heeft diverse werkgroepen waarin bedrijven op vertrouwelijke basis rapporteren wat er bij ze voorvalt. Elk jaar wordt een overzicht en analyse opgesteld van incidenten rond de arbeidsveiligheid (Lost Time Incidents), en sinds kort ook een analyse van de gerapporteerde voorvallen rond de procesveiligheid. De werkgroepen zorgen dat er zo nodig handreikingen worden opgesteld en workshops georganiseerd. Daarnaast komen bedrijven uit de chemieketen (raffinaderijen, chemische producenten, tankterminals, op- en overslagbedrijven van chemische producten en hun contractors) regelmatig bij elkaar in regionale veiligheidsnetwerken. Het doel daarvan is van elkaar te leren. Men deelt er informatie over ongevallen, maar ook over goede praktijken, op basis van het principe “halen en brengen”. "Het is daar echt een kwestie van 'met de poten in de klei'," zegt Peter Baeman, hoofd VGM bij VNCI. Het concept is ontwikkeld door Deltalinqs. Dat richtte in 2003 de Deltalinqs University op, waar hetzelfde gebeurde. VNCI heeft samen met anderen op dat idee voortgeborduurd, en dat heeft geleid tot zes regionale veiligheidsnetwerken die samen landelijke dekking hebben. Ze zijn een van de pijlers onder het landelijke programma Veiligheid Voorop. Een groot deel van de BRZO-bedrijven neemt eraan deel.

De onderwerpen die in de VNCI-werkgroepen en in de regionale veiligheidsnetwerken aan de orde komen zijn divers. Er is bijvoorbeeld een project geweest over het maken van goede veiligheidsafspraken tussen chemiebedrijven en contractors, iets waarover VCA Actueel kort geleden berichtte. Ook de systematiek van werkvergunningen is geoptimaliseerd. Een derde voorbeeld betreft het werken met Log Out, Tag Out, en het uitvoeren van Hazop-studies, ofwel Hazard and Operability. Baremans laatste voorbeeld komt uit de VNCI-werkgroep logistieke veiligheid. Die heeft een publicatie opgesteld over druppellekkages bij het spoorvervoer van gevaarlijke stoffen. Bareman: "Die is in het Engels vertaald en wordt binnenkort door de Europese brancheorganisatie Cefic gepubliceerd als best practice."

Onderscheid
We vragen Bareman naar de verdeling van tijd en energie over procesveiligheid enerzijds en arbeidsveiligheid anderzijds. Daarvoor heeft de VNCI immers aparte werkgroepen, en we kunnen ons voorstellen dat je als chemie eerder bent uitgeleerd over arbeidsveiligheid dan over procesveiligheid. Maar dat herkent Bareman niet. "Ik zie wel een ander onderscheid. Bij arbeidsveiligheid zie je dat er al jaren afspraken bestaan, nationale en internationale, over hoe je daarover rapporteert. Bij procesveiligheid zie je meer definitieverschillen die uitwisseling lastiger maken, bijvoorbeeld tussen Europa en de VS. Recent is er meer vergelijkbaarheid gekomen, en je ziet dat dat ons helpt bij onze uitwisselingsgesprekken. Het maakt ook benchmarking mogelijk." En dat is een interessant onderscheid met de papierindustrie. Erwin Heijnsbroek zegt namelijk dat het succes van het onderling bespreken van ongevallen voor een deel afhangt van eenvoud. "Dit soort dingen loopt vaak vast omdat het te complex wordt gemaakt, met discussies over definities en dergelijke."
Een andere succesfactor die hij desgevraagd noemt is de snelheid waarmee informatie circuleert. "Als er nog onderzoek van instanties als de Inspectie SZW loopt, kan het gebeuren dat je een poosje moet wachten, maar meestal vloeit de informatie bij ons heel makkelijk. Dat is een kracht van ons systeem." Zo'n samenloop met officieel onderzoek van instanties kan overigens wel tot lange stagnaties leiden, horen we van Henk van Bruchem, programmamanager van Netbeheer Nederland. Die meldt dat het gerechtelijk onderzoek naar een gasexplosie in Urk, in juni 2006, nog steeds loopt en dat Kiwa er om die reden nog geen eigen onderzoek naar kon instellen, om het OM niet in de wielen te rijden.

Andere succesfactoren
Angst om concurrenten in de eigen keuken te laten kijken, speelt geen grote rol. In de papierindustrie zorgt Heijnsbroek ervoor dat er niet onnodig gevoelige informatie wordt prijsgegeven die bedrijven liever voor zichzelf houden. Als hij dat raadzaam acht, houdt hij het soms bij een beschrijving en wisselt hij geen foto's uit. Ook Van Bruchem is er kort over. Wat vermoedelijk wél een rol speelt, tekent hij daarbij aan, is angst voor juridische implicaties, want daarvan bespeurt hij soms wel tekenen. "Er zijn nu eenmaal dingen die heikel kunnen zijn omdat er claims uit zouden kunnen voortvloeien, of omdat er een schuldvraag kan spelen."
Bareman ziet angst voor het prijsgeven van concurrentiegevoelige informatie evenmin als een belangrijke factor. "Als het over veiligheid gaat, lopen bedrijven in de chemie gewoon bij elkaar naar binnen." Maar er moet wél sprake zijn van onderling vertrouwen, voegt hij daaraan toe. "Dit is een vorm van buddyschap, dus er moet geen sprake zijn van 'naming and shaming'. Als dat vertrouwen er is, zie je gewoon dat dit meerwaarde heeft. Je hoort dingen van collega's die je zelf kunt toepassen. Halen én brengen, dat is natuurlijk ook een belangrijke voorwaarde. Anders droogt de stroom op."

Gebeurt het uitwisselen van ongevalsinformatie in de papierindustrie op basis van vrijwilligheid, in de chemie heeft het een verplicht karakter. Dat geldt zowel in de regionale netwerken als binnen de VNCI. Bareman vindt dat dit de zaak ten goede komt, ook al erkent hij dat dit het risico oplevert van duikgedrag. "Dat heb je altijd. Maar het is voor iedereen in onze industrie van belang wat er bij collega's gebeurt, en dat we van reactief naar proactief gaan. Dat geldt trouwens ook los van incidenten. Je kunt ook van normale operaties leren, van dingen die juist goed gaan. Zo kom je tot optimalisering van processen."

Zonder dat we ernaar vragen, noemt Bareman in dit verband het Zelfreguleringsprogramma Veilig en Gezond Werken van het ministerie van SZW. "Wat ik zie is dat er ook steeds meer intersectoreel wordt uitgewisseld. Wij als chemie leren van de luchtvaart, ziekenhuizen leren van ons. Er is zoveel kennis en informatie om te delen! Ik ben er echt heel positief over, ja."


Bouw wisselt meer uit via internet
De bouw is een sector waar veel van elkaars ervaringen wordt geleerd. Maar dat gebeurt niet via ontmoetingen van sleutelfiguren die elkaars ongevallen bespreken en namens de branche flyers of toolboxmateriaal produceren.
Binnen de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK) functioneert een vakgroep bouw, waarvan de leden vier keer per jaar ervaringen met incidenten en ongevallen uitwisselen. Maar dat staat los van brancheorganisaties. Als er toolboxmateriaal uit komt, is dat een persoonlijk initiatief van deelnemers voor hun eigen bedrijven. Ze worden wel uitgewisseld. Verslagen worden niet gemaakt. Deelnemers willen vrijuit kunnen praten en privacy-issues of juridische valkuilen vermijden, zegt coördinator Adri Frijters.
Het voormalige Arbouw organiseerde wel dagen voor veiligheids- en KAM-coördinatoren. Ook nam het de Storybuilder-software als uitgangspunt voor een branchegerichte versie die makkelijker toegankelijk is en waar je kunt zien welke lessen bepaalde ongevallen hebben opgeleverd. De afgelopen 25 jaar publiceerde Arbouw een eigen Monitor arbeidsongevallen in de bouw. Echt interactief is de site verbeterdebouw.nl, waar iedereen die dat wil zijn observaties kan plaatsen en waar ook reacties op staan van verantwoordelijken. Maar een gestructureerd systeem om bedrijvenvertegenwoordigers lijfelijk bij elkaar te zetten om als branche elkaars ongevallen te bespreken is er in de bouw niet. Arbouws opvolger Volandis heeft dat evenmin, liet de organisatie ons weten.
Een aantal grote aannemers en opdrachtgevers werkt sinds enige jaren samen in het kader van de "Governance Code Veiligheid Bouw". Afgaande op deelnemer Frans van Ekerschot, hoofd V&G en safety officer van het Rijksvastgoedbedrijf, is dit evenmin een voorbeeld van wat we in dit artikel beschrijven. Wel wordt via www.gc-veiligheid.nl/best-practices veel informatie digitaal gedeeld. Bijvoorbeeld over zaken waarvoor een gezamenlijke aanpak is ontwikkeld, zoals het plaatsen en weer verwijderen van aanrijbeveiliging, achteruitrijbeveiliging, en het verplaatsen van graafbakken.